患者质问:检查都没问题,凭什么还要等下再查一次?

临床上,几乎每个大夫都被患者这样质疑过:「明明检查没问题,凭什么让我再查一次?」
辅助检查阴性,医生在判定「万事大吉」之前,同样必须先问自己一个问题:「时间窗到了没?」
记住自己科室常见检查的时间窗,在必要时复检,能规避很多不必要的麻烦。这些时间窗,你都记住了吗?会向患者解释吗?
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心肌酶、肌钙蛋白与急性心梗
诊断急性心梗,最常用的辅查是肌酸激酶同工酶(CKMB)与肌钙蛋白。然而,CKMB 与肌钙蛋白是需要看「缘分」的辅助检查,太早太晚都不行。
CKMB 在急性心肌梗死胸痛发作后 4~6 小时开始升高,12~36 小时达峰,72 小时恢复正常。肌钙蛋白(I 或 T)于 3~4 小时开始升高,肌钙蛋白 I 于 4~10 天恢复正常,肌钙蛋白 T 于 5~14 天恢复正常。
太早,CKMB、肌钙蛋白均未开始升高;太晚,两者均已恢复正常。
因此,太早或太晚的阴性结果,并不能否定心梗的诊断。当疑诊急性心肌梗死但辅查阴性的时候,需要注意复查,并结合其他线索进行诊断(如症状、心电图、心脏彩超)。
近年推广使用的高敏肌钙蛋白更加敏感,并把急性心梗的等待时间缩短到 1 小时。
2015 年 ESC 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)管理指南 [1] 提出,疑诊急性心梗的病人,分别于到诊(0 小时)及 1 小时检查高敏肌钙蛋白 T(hs-cTnT),当基线 hs-cTnT 水平 ≥ 52 ng/L 或在 1 小时内绝对变化 ≥ 5 ng/L 时,考虑急性心肌梗死,建议行急诊冠脉造影。相反,如基线 hs-cTnT 水平(<12 ng/L)同时 1 小时内的绝对变化(<3 ng/L),可基本排除急性心梗。
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心电图与急性心梗
对于心电图,在急性心梗可看到 ST 段明显的抬高或压低、Q 波形成、新发的左束支传导阻滞等典型改变,但也需要等待(数分钟、数小时,甚至数天不等)。
需要注意的是,近 8% 的急性心梗患者到诊时心电图完全正常,近 1/3 的患者变现为非特异的心电图改变(T 波低平、单纯的 T 波倒置、ST 段压低小于 0.1 mV)[2]。因此疑诊急性心梗时复查心电图非常重要。
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脑钠肽与心衰
脑钠肽(BNP、NT-proBNP)是诊断心衰非常重要的指标,其阴性预测值特别好,达到 0.94~0.98,也就是说脑钠肽阴性的患者 94%~98% 都不是心衰。然而,是否脑钠肽阴性就「万事大吉」?如文章开篇所说,必须先问一个问题「到时间窗了没」。

脑钠肽在心室压力负荷增加时迅速合成并分泌入血,而究竟有多「迅速」,是否存在时间窗,目前关注很少。
然而,临床实际可以观察到两个现象:(1)急性心梗,尤其是广泛前壁心梗的患者,数小时内即可出现心衰症状,甚至心源性休克,但脑钠肽通常仅轻度升高、甚至正常,而次日复查可发现明显升高。(2)慢性心衰急性加重的患者,当时查脑钠肽常有升高,次日复查时症状已有所控制,但脑钠肽进一步升高。
这两个现象均提示心衰发作时脑钠肽的检测也存在时间窗。
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血肌酐与急性肾损伤
在发生急性肾损伤(AKI)的时候,血肌酐的升高是有延迟的。这很容易理解,AKI 发生在先,肌酐经历代谢产生、排除障碍并蓄积的过程,导致血肌酐上升在后。

改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)在 2012 年 AKI 临床实践指南中提出 AKI 诊断标准:
在 48 小时内,血肌酐上升 ≥ 0.3 mg/dL(≥ 26.5 μmol/L);或在 7 天内,血肌酐升至 ≥ 1.5 倍基线值水平;或连续 6 小时尿量<0.5 ml/(kg·h)。当发生 AKI 时,甚至尿量已经连续数小时明显减少,但血肌酐短期内(24~48 小时内)不一定有明显变化。

因此,当怀疑 AKI 时,虽即时查的血肌酐正常,无明显变化,亦需要 24~48 h 后再次复查。
5
头颅 CT 与急性脑梗塞
急诊的头颅 CT 虽可排除脑出血,但在急性脑梗塞后 6 小时内一般难以发现明显梗塞灶的形成。
其中,约一半的患者头颅 CT 找不到明显的异常,另一半则可以找到一些早期的「蛛丝马迹」,比如致密动脉征,岛带征,豆状核轮廓模糊、灰白质界限消失等。
另外,绝大部分梗塞灶可于 24 小时后被发现。因此,急性脑梗塞的诊断,需要结合病史、症状体征进行判断,必要时在 24 小时后复查头颅 CT。
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胸片与肺部感染
肺部感染早期在胸片上缺乏特异征象,甚至部分可表现正常。当怀疑肺部感染时,一次胸片正常,如果观察过程中咳嗽、咳痰、气促、肺部啰音等加重,需要复查胸片。
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腹平片与急性肠梗阻
急性肠梗阻发生后 3~6 小时可出现 X 线表现。腹平片观察的是肠梗阻后近端的改变,包括积液形成的液平,积液积气形成的肠管扩张,这些表现都需要时间形成。典型的肠梗阻立位像可见肠内高低不等液面,胀气肠曲呈弓形,多发的液面呈梯状排列。如怀疑肠梗阻,但腹平片阴性,应该注意复查,或者行腹部 CT。
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血红蛋白与出血
出血早期,如消化道出血,血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化,可能需要经 3~4 小时以上才出现下降。
这是因为出血早期,血液按比例的丢失(细胞和血浆一起丢失),而组织液未来得及补充血容量,血液没有稀释。相反,对失血的病人给予扩容后,可使血红蛋白进一步降低,并不一定代表仍在加重。
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淀粉酶与急性胰腺炎
血清淀粉酶一般于急性胰腺炎发病后 6~12 h 开始升高,12~24 h 达高峰,持续 3~5 d 后恢复正常。
尿淀粉酶活性升高较血淀粉酶稍迟,一般于发病后 12~24 h 开始增高,但持续时间较长,多数病例持续 3~10 d 后恢复正常。
疑诊急性胰腺炎的患者建议复查淀粉酶,必要时完善胰腺 CT 平扫。
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各类病原抗体
机体对入侵的病原产生免疫应答,产生抗体,是需要时间的。
例如,链球菌感染参与风湿热及肾小球肾炎的发病。大多数患者的抗链球菌抗体 (ASO) 滴度于 2~3 周开始明显升高,4~6 周时达高峰,8~10 周后逐渐恢复正常。乙肝病毒感染后抗体检测的窗口期一般为感染后 2 周~3 个月,艾滋病毒感染后抗体检测的窗口期大部分为 2~3 个月。梅毒感染后检测抗体(RPR 或 TPPA 抗体)的窗口期一般认为是 2~6 周。

总之
其实每一项辅助检查都有时间窗,只是有些很短可忽略不计,有些比较长而需要警惕。随着现代医学中新技术的发展和应用,检查的时间窗缩短也呈现逐渐缩短的趋势,很可能我们现在了解的时间窗数据,在几年之后就发生巨大的改变。

临床医生可能难以记全每种检查的时间窗,但常用的应该要知道,另外,在辅查阴性的时候,不要忘了想一想,是不是时辰未到,还是时辰过了。
你所在的科室还有哪些重要的时间窗?留言和大家分享吧!


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本文作者为中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科 麦憬霆责编:刘冬宸排版设计:shamouer
参考文献:[1] 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.[2] Prognostic value of a normal or nonspecific initial electrocardiogram in acute myocardial infarction.JAMA, 2001, 286(16):1977-1984
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